Лечение периодонтита

Периодонт представляет собой соединительную ткань, расположенную в так называемой периодонтальной щели, т.е. в пространстве, ограниченном с одной стороны компактной пластинкой зубной ячейки, с другой – цементом корня зуба.

На всём протяжении лунки зуба соединительная ткань периодонта (периодонтальная мембрана) находится в непосредственной связи с костью челюсти, через апикальное отверстие – с пульпой зуба, а у краёв ячейки – с десной и надкостницей челюсти.

Ширина периодонтальной щели на нижней челюсти несколько меньше, чем на верхней. Ширина периодонтальной щели зубов человека различна в отдельных её участках. В зрелом возрасте периодонтальная щель становится шире вследствие утолщения периодонта.

Периодонтальная мембрана или периодонт, образована соединительной тканью, в которой различают межклеточное вещество; в нём находятся фиброзные коллагеновые волокна и прослойки рыхлой соединительной ткани, пронизанные кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами.

Фиброзные волокна слагаются в толстые пучки. Фиброзные пучки периодонта одним концом внедряются в цемент корня зуба и переходят в его фиброзные структуры, другим – в костную ткань альвеолы, осуществляя таким образом тесную связь периодонта с окружающими тканями. Расположены пучки фиброзных волокон в разных направлениях таким образом, что плотно фиксируют зуб в зубной ячейке.

В соединительнотканных прослойках периодонта содержится очень мало эластичных волокон, что приближает их по строению к сухожилиям. Это способствует хорошей фиксации зуба в лунке.

Кровеносные сосуды периодонта образуют несколько сплетений. Наружное (ближе к лунке) сплетение составляется более крупными продольно расположенными кровеносными сосудами, среднее - из сосудов меньшего калибра. Рядом с цементом корня расположено капиллярное сплетение. Отмечается тесная взаимосвязь сосудов периодонта с нервными структурами его и сосудами пульпы.

Лимфатические сосуды периодонта располагаются в основном продольно, подобно кровеносным сосудам. Лимфатические сосуды периодонта находятся в связи с лимфатическими сосудами пульпы, кости альвеолы и десны. Лимфа оттекает из сосудов пульпы и периодонта через лимфатические сосуды, проходящие в толщу кости по ходу сосудисто – нервных пучков.

Функции периодонта.

Функции периодонта разнообразны:

1) опорно-удерживающая;

2) распределяющая давление;

3) пластическая;

4) трофическая и т.д.

Основная функция опорно-удерживающая.

Зуб укрепляется в лунке с помощью волокон периодонта, которые выполняют функцию связочного аппарата.

Не менее важной функцией периодонта является способность распределять и регулировать давление, испытываемое зубом в момент смыкания зубов и разжёвывания пищи. Выполнение этой функции способствует менее плотное расположение фиброзных волокон и значительное количество рыхлой соединительной ткани в верхушечном отделе периодонта.

Пластическая функция периодонта осуществляется имеющимися в нём клеточными элементами. Цементобласты принимают участие в построении вторичного цемента, остеобласты – в образовании кости. Таким образом, утраченные в ходе физиологических или патологических процессов ткани постоянно воспроизводятся.

Значительно развитая сеть сосудов и нервов периодонта обусловливает трофическую функцию - питание цемента зуба и компактной пластинки альвеолы .Пластическая и трофическая функция периодонта обусловили и другое его название - <<надкостница зуба>>.

Заболевание периодонта воспалительного характера называется периодонтитом.

По происхождению периодонтит различают:

-- Инфекционный.

-- Травматический.

-- Медикаментозный.

Основную роль в развитии инфекционного периодонтита играют микробы , преимущественно стрептококки (91-98%), и лишь 2-9% составляют палочковидные, дрожжевые и другие формы, их токсины и продукты распада пульпы, которые проникают из пульпы через корневой канал или десневой карман.

По способу проникновения бактерий инфекционный периодонтит делят на интрадентарный и экстрадентарный ( внутризубной и внезубной).

Травматический периодонтит может возникать в результате воздействия на периодонт как значительной однократной травмы (ушиб, удар или попадание на зуб твёрдого предмета в виде камешка, косточки), так и менее сильной, но неоднократно повторяющейся микротравмы в результате неправильно ( высоко) наложенной пломбы, <<прямого>> прикуса и при регулярном давлении на определённые зубы мундштуком курительной трубки или музыкального инструмента, а также в результате дурных привычек ( перекусывание ниток, надавливание на зуб карандашом и т.д.).

Медикаментозный периодонтит развивается чаще всего в результате неправильно леченного пульпита при попадании в периодонт сильнодействующих химических или лекарственных средств, таких, как мышьяковистая паста, формалин, фенол и другие.

По клиническому течению выделяют :

-- острый периодонтит;

-- хронический периодонтит.

По локализации периодонтит бывает:

-- верхушечный ( апикальный);

-- краевой ( маргинальный).

Острый периодонтит в зависимости от характера экссудата делят на:

-- острый серозный;

-- острый гнойный.

Следует отметить, что подобное разграничение на основании лишь субъективных данных не всегда возможно. Переход серозной формы воспаления в гнойную протекает очень быстро и зависит от ряда условий, в первую очередь от состояния организма пациента.

Хронический верхушечный периодонтит на основании характера и степени повреждения периодонтальных тканей делят на :

-- хронический фиброзный;

-- хронический гранулирующий;

-- хронический гранулематозный, или гранулёма.

Хронический периодонтит под влиянием различных неблагоприятных условий ( грипп, переохлаждение организма и др.) может вызывать обострение воспалительного процесса.

Лечение этой формы воспаления ставит целью не только снять острые воспалительные явления, как при остром периодонтите, но и устранить те деструктивные нарушения, которые характерны для той или иной формы хронического периодонтита.

На этом основании следует различать в классификации и хронический периодонтит в стадии обострения.

ОСТРЫЙ ВЕРХУШЕЧНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ.

Эта форма характеризуется бурно протекающим и прогрессирующим воспалением с нарастающей сменой одних симптомов другими.

Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной боли постоянного характера.

Интенсивность боли зависит от гиперемии, отёка, количества и характера экссудата. Вначале при остром периодонтите отмечается нерезко выраженная ноющая боль.

Позднее боль становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадиирует.

Острый апикальный процесс длится от 2—3 суток до 2 недель, причём начальные формы воспаления резко отличаются от выраженных форм и требуют различного подхода в отношении рационального их лечения.

Условно удаётся выявить две стадии, или фазы, течения острого воспаления периодонтита:

-- Первая стадия. Фаза интоксикации периодонта возникает в самом начале воспаления. Характерно для неё возникновение длительных, непрерывных болей ноющего характера. Иногда к этому присоединяется повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. На десне в области зуба никаких изменений воспалительного характера в этот период нет, а при перкуссии в вертикальном направлении может отмечаться повышенная чувствительность периодонта.

-- Вторая стадия.

Фаза выраженного экссудативного процесса характеризуется непрерывными болевыми ощущениями , которые держатся на одном уровне или возрастают. Отмечается болезненность при накусывании на зуб; нередко вызывает боль даже лёгкое прикосновение языка к больному зубу. Перкуссия зуба с острым периодонтитом в этот период резко болезненна, сначала только в вертикальном, а затем и в любом направлении.

Диагностика острого периодонтита больших трудностей не представляет. Что касается рентгенологических данных, то размеры и степень изменений в кости, окружающей корень зуба, зависят от давности воспалительного процесса , от структуры губчатого вещества.

Лечение острого верхушечного периодонтита.

Выбор метода лечения зависит не только от клинической выраженности острого воспаления, но и от причины возникновения периодонтита.

При медикаментозном ( токсическом) остром периодонтите нужно:

-- удалить коронковую и корневую пульпу;

-- если раздражение периодонта возникло в результате введения в корневой канал кислот, щелочей или сильных антисептиков, то после удаления тампона канал нужно обработать препаратом противоположного действия ( щёлочь нейтрализуют слабыми растворами кислот и наоборот);

-- промыть корневые каналы растворами антисептиков и оставить турунду ( а ещё лучше тампон) с лекарственным веществом, зуб герметически закрыть временной повязкой из искусственного дентина.

После проведённых лечебных мероприятий боли обычно стихают и во время второго посещения канал повторно обрабатывают антисептиками, высушивают и пломбируют на уровне верхушечного отверстия.

Лечение острого апикального периодонтита инфекционного происхождения.

Лечение острого апикального периодонтита инфекционного происхождения проводится также в зависимости от фазы острого воспаления.

-- В начальный период, когда экссудативные проявления выражены слабо, после удаления содержимого канала обезболивающий раствор на турунде ( или антисептик) вносят в канал корня и герметически закрывают временной повязкой на 1—2 дня.

-- В более позднем периоде – в разгар острого воспаления периодонта – зуб на несколько дней оставляют открытым для создания оттока экссудата через корневой канал. Для этого расширяют ручным или машинным дрильбором верхушечное отверстие корня зуба.

Прикосновение к зубу при остром периодонтите очень болезненно ( особенно трепанация зуба, удаление пломбы и т.д.), поэтому указанные манипуляции производят очень осторожно, без давления на зуб. Весьма эффективно использование в этих случаях турбинных машин, исключающих давление бора на зубные ткани и обеспечивающие лёгкое проникновение его через твёрдые ткани ( эмаль и дентин).

Если приведённые выше способы не помогают, то применяют инфильтрационную или проводниковую анестезию. В выраженной стадии острого периодонтита с явлениями периостита эффективна инъекция лидокаина в переходную складку в области больного зуба с последующим горизонтальным разрезом субпериостального абсцесса или инфильтрата. Разрез делают не менее 2 см в длину с обязательным рассечением надкостницы челюсти ( желательно до получения гноя).

При наличии явлений интоксикации ( головная боль, повышение температуры, слабость и т.д.) назначают антибиотики.

Лечение острого периодонтита в однокорневых зубах.

Лечение острого периодонтита в однокорневых зубах заканчивают, во время второго посещения через 5-7 дней после ликвидации болевых ощущений, прекращения выделений экссудата из корневого канала, при наличии безболезненной перкуссии и пальпации десны.

В качестве пломбировочного материала для заполнения канала применяют Эндометазон с гуттаперчей.

В многокорневых зубах.

-- В многокорневых зубах с плохо проходимыми каналами во время второго посещения проводят первый сеанс депофореза с купратом меди, после чего зуб герметически закрывают на 3 – 4 дня.

-- В третье посещение проводят второй и третий сеансы депофореза с последующим пломбированием корневых каналов пастой.

Лечение острого апикального периодонтита травматического происхождения.

Лечение острого апикального периодонтита травматического происхождения сводится к ликвидации причины ( например, сошлифовывают избыток пломбы) и назначению симптоматической терапии - обезболивающих средств, а также физиотерапевтических процедур.

При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба, и подозрении на повреждение сосудисто-нервного пучка производят проверку электровозбудимости зуба и рентгенографию, чтобы исключить перелом корня.

Повторные исследования пульпы и периодонта проводят не раньше чем спустя 3-4 недели после травмы.

При резком снижении электровозбудимости или появлении околоверхушечного воспалительного очага показано соответствующее лечение зуба.

Исходом острого периодонтита может быть выздоровление.

Периодонт не восстанавливается до нормального состояния, которое было до заболевания, его структура несколько изменяется, так как возникает более грубая рубцовая ткань, однако свои функции такой периодонт выполняет вполне удовлетворительно.

Менее благоприятен переход острого воспаления в хронический процесс.

Наиболее тяжёлый исход острого периодонтита -- развитие периостита или остеомиелита челюсти.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВЕРХУШЕЧНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. 

Клинические симптомы хронического верхушечного периодонтита выражены значительно слабее, чем острого, поэтому дифференциальная диагностика без рентгенограммы представляет значительные трудности. 

Хронический фиброзный периодонтит.

Хронический фиброзный периодонтит клинически не проявляется, так как протекает бессимптомно. Жалобы больной не предъявляет, перкуссия зуба безболезненна.

Изменения на слизистой оболочке десны соответственно больному зубу отсутствуют. Фиброзный периодонтит может возникать как исход острого воспаления периодонта и в результате излечения других форм хронического периодонтита -- гранулирующего или гранулёматозного, а также в результате перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической артикуляции.

В клинике диагноз хронического фиброзного периодонтита ставится на основании рентгеновского снимка, на котором обнаруживают деформацию периодонтальной щели в виде расширения её у верхушки корня, что обычно не сопровождается разрушением ( резорбцией) костной стенки альвеолы, цемента корня зуба.

Лечение фиброзного периодонтита не показано в тех случаях, когда он обнаруживается в хорошо запломбированных зубах.

Лишь открытый и заведомо инфицированный канал зуба при хроническом фиброзном периодонтите даёт основание для терапевтического вмешательства.

Хронический гранулирующий периодонтит.

Гранулирующий периодонтит нередко проявляется в виде неприятных, иногда слабых, болевых ощущений ( чувство тяжести, распирания, неловкости); может быть незначительная болезненность при накусывании на больной зуб.

-- Из анамнеза нередко выявляется, что эти болевые ощущения возникают периодически и сопровождаются появлением свища, который через некоторое время исчезает. Иногда больной замечает выделение из свища гноя.

-- При обследовании полости рта видна гиперемия десны у заболевшего зуба; при пальпации десны больной испытывает неприятные ощущения или боль. Перкуссия нелеченого зуба с хроническим гранулирующим периодонтитом ,вызывает повышенную чувствительность, а иногда и болевую реакцию.

-- Нередко наблюдаются увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов ( подбородочных и подчелюстных).

-- Рентгенографически обнаруживают очаг разрежения кости в области верхушки корня с нечёткими контурами или неровной ломаной линией.

-- Ввиду резорбтивного процесса в альвеоле при хроническом гранулирующем периодонтите токсические продукты воспаления всасываются в кровь в большей степени, чем при других формах хронического воспаления периодонта, и, следовательно, вызывают значительные признаки общей интоксикации.

-- Однако, являясь наиболее активной формой, гранулирующий периодонтит представляет собой обратимый его вид, который даёт более высокий процент хороших исходов при неоперативных методах лечения и нередко переходит в благоприятную форму - хронический фиброзный периодонтит.

Хронический гранулематозный периодонтит.

Хронический гранулематозный периодонтит проявляется в период обострения воспалительного процесса.

Иногда могут возникать симптомы хронического гранулирующего периодонтита в виде свищевого хода, гиперемии и отёчности десны и т.д..

Гранулематозный периодонтит ( гранулёма) -- более стабильная и менее активная форма, так как признаки воспалительного отёка и воспалительной гиперемии при этой форме воспаления заменяются явлениями пролиферативного характера.

При гранулёме происходит частичное замещение тканей периодонта грануляциями. Большинство гранулём, помимо грануляционной ткани, включает эпителиальные тяжи или эпителиальную выстилку. В связи с этим околокорневые гранулёмы по своему анатомическому строению разделяются на простые (неэпителиальные) и сложные (эпителиальные).

Эпителий гранулём построен по типу мальпигиева слоя покровного эпителия полости рта. Простая гранулёма по сравнению с эпителиальной наблюдается реже. Большинство гранулём эпителиальные.

Кистовидные гранулёмы имеют выстланные эпителием полости. Кистогранулёмы образуются в результате перерождения центральных участков эпителиального тяжа с последующим их расщеплением, или распада грануляционной ткани в процессе нагноения гранулёмы с дальнейшим врастанием в образовавшуюся полость эпителиальной ткани из расположенного поблизости тяжа.

В эпителиальном тяже образуются полости в результате дегенеративного процесса, в которых скапливаются дегенерирующие эпителиальные клетки, воспалительный эозинофильный экссудат, образуется белковый и жировой детрит.

При разложении детрита выпадают кристаллы холестерина . Кристаллы холестерина являются характерной составной частью содержимого кистогранулём и околокорневых кист.

Диагноз хронического гранулематозного периодонтита ставится на основании рентгенологических данных. На снимках можно увидеть картину небольшого очага разрежения с отчётливо отграниченными краями округлой формы.

Наилучшим исходом гранулематозного периодонтита при условии правильного проведения лечения является переход в фиброзную форму. Если не долечиться , то произойдёт превращение гранулёмы в кистогранулёму или корневую кисту.

Лечение хронического верхушечного периодонтита.

Сохранить зуб при хроническом периодонтите побуждало к поиску способов лечебного воздействия на воспалительный очаг.

Способы, которые предлагались зарубежными и отечественными авторами, можно разделить на две основные группы:

1) хирургические;

2) терапевтические.

Терапевтические делятся на :

-- антисептически-медикаментозные;

-- физиотерапевтические.

Хирургические методы.

Долгое время хирургические методы лечения в виде удаления зубов, были основными способами устранения боли при хроническом периодонтите.

В последнее время хирургический метод лечения уступил место терапевтическому и применяется только в случаях, когда другие методы оказываются неэффективными.

Терапевтические методы.

Раньше лечение периодонтита сводилось к механическому удалению содержимого из корневого канала, и чаще всего это лечение заканчивалось удалением зуба.

С появлением антисептических веществ в медицине, возникла идея о применении их для лечения заболеваний зубов, и стерилизации корневого канала. Появление антисептических средств неразрывно связано с развитием бактериологии и химии.

Физические методы.

Физические методы лечения хронического периодонтита основаны на принципах активного терапевтического воздействия на околоверхушечные ткани.

Самые распространённые физические методы - это депофорез и электрофорез.

Электрофорез -- введение лекарственных ионов в периодонт посредством постоянного тока.

Проводить электрофорез следует перед пломбированием канала с целью профилактики обострений воспалительного процесса.

Электрофорез - это возможность введения ионов лекарственного вещества в патологический очаг при труднопроходимых корневых каналах зуба, а также медленное выведение их из организма. Постоянный ток обладает противо-воспалительным действием, которое благотворно влияет на функциональное состояние нервных элементов патологического очага и его ткани.

Методика электрофореза.

В коронковую полость моляра вводят ватный тампон предварительно смоченный водным раствором йодида калия, с добавлением 1 капли 5% спиртовой йодной настойки.

Применение йодной настойки не рекомендуют для электрофореза однокорневого зуба, так как йодная настойка может вызвать потемнение коронки зуба, поэтому для электрофореза однокорневого зуба используют только насыщенный водный раствор йодида калия.

В качестве электрода служит тонкий провод с хлорвиниловой оболочкой. Один конец провода зачищают и подключают к клемме аппарата, отмеченной знаком --, второй конец вводят в полость зуба таким образом, чтобы обнажённая часть касалась введённого ватного тампона. Далее полость заливают расплавленным воском.

Пассивный электрод в виде свинцовой пластинки поверх гидрофильной прокладки, сшитой из 8—10 слоёв фланели и смоченной тёплой водой, накладывают на предплечья пациенту.

Другой конец пассивного электрода присоединяют к клемме аппарата, отмеченной знаком +. Аппарат включают в электросеть. Сила тока устанавливается не выше 3 мА при длительности процедуры 20—30 мин.

Метод электрофореза в ряде случаев приводит к восстановлению костной ткани на месте патологического очага даже при неполном пломбировании каналов (в результате их узости).

Методика лечения с помощью депофореза гидроокиси меди-кальция.

Депофорез -- метод лечения корневых каналов в особенности труднопроходимых, посредством гидроокиси меди-кальция.

Проводят электрофорез в три сеанса.

Область показаний различна:

- Инфекционные процессы в корневых каналах, искривлённых корней моляров, верхних <<восьмых>> зубов, облетированных корневых каналов, зубов покрытых, коронками.

- Периодонтиты.

- Кисты.

- Остеолизы.

- Пульпиты ( после девитализации пульпы).

Перед лечением депофорезом гидроокиси меди-кальция необходимо провести девитализацию!

Первый сеанс лечения.

На первом сеансе депофореза идёт подготовка корневого канала, т.е. корневой канал подвергают небольшому расширению максимум на протяжении двух третей его длины, но не ближе 3 мм до апикального отверстия. Часть канала вблизи коронки расширяют несколько больше для создания депо гидроокиси меди-кальция, и для раскрытия возможно не обнаруженных параллельных каналов.

- Проводят промывание канала 10% взвесью <<высокодисперсной гидроокиси кальция>> в дистиллированной воде.

- После относительного высушивания зуба гидроокись меди-кальция вносится в канал. Достаточным является заполнение лишь верхней 1/3-2/3 части канала, остальной объём заполняется под воздействием электрического поля.

<<Рабочее поле>> должно быть сухим, чтобы избежать ответвление значительной составляющей тока через гингиву к аноду (<<поперечный ток>>).

В качестве положительного электрода (анода) может быть взят зажимный или крюкообразный электрод.

Зажимный электрод располагают во рту так, чтобы свободная анодная поверхность лежала на слизистой щеки. При сухости ротовой полости электрод нужно увлажнить проточной водой.

Для предотвращения металлических контактов с пломбами или коронками при использовании крюкообразного электрода, необходимо обернуть его часть, которая находится во рту, марлей, смоченной проточной водой.

Отрицательный иголочный электрод не очень глубоко погружают в корневой канал в гидроокись меди-кальция.

Вследствие очень высокой дезинфицирующей силы даже у следов гидроокиси меди-кальция нет необходимости работать с коффердамом. Для уменьшения поперечных токов, при наличии полостей, коффердам может оказаться полезным.

После окончания сеанса лечения выключают прибор и вынимают игольчатый электрод из корневого канала. Далее из канала удаляют гидроокись меди-кальция.

Канал заполняют на 1/3 свежей гидроокисью меди-кальция без давления, так, как обычно закладывают любое лекарственное средство. Канал оставляют открытым или закрывают временной пломбой, проделав в ней отверстие.

Второй сеанс лечения.

Через 8-14 дней проводят второй сеанс депофореза, предварительно удалив временную пломбу или остатки пищи, промыв канал и заполнив его гидроокисью меди-кальция.

Третий сеанс лечения и пломбирование канала.

После проведения депофореза корневой канал, на 2/3 его длины, заполняют щелочным цементом -- атацимидом, размешанным до консистенции сметаны. Если остатки гидроокиси меди-кальция трудно удалить, то оставляют в корневом канале.



Стоматология "Цитодент" Адрес: г.Москва, Костянский пер, д.7/13, подъезд №3, 2 этаж, офис 16 ( ст. м. Тургеневская, 3 минуты пешком )
тел: +7 ( 495 ) 608-1912    email: citodent@mail.ru